صفحه اصلی پزشک خانواده گفتار درمانی
گفتار درمانی PDF چاپ نامه الکترونیک

گفتار درمانی

به نام خدا

گفتاردرماني يكي از رشته هاي علوم پزشكي و زيرمجموعه ي علوم توانبخشي ميباشد. درحال حاضر اين رشته در سه مقطع كارشناسي، كارشناسي ارشد و دكتري در ايران وجود دارد كه دانشگاه علوم پزشكي اصفهان در حال حاضر در دو مقطع كارشناسي و كارشناسي ارشد دانشجو ميپذيرد.

کارشناسی پیوسته گفتاردرمانی Speech therapy (BS)

درطی این دوره دانشجویان با گفتار و زبان، و نقش و اهمیت آن در مهارتهای فردی و اجتماعی آشنا می شوند، رشد و تکامل برقراری ارتباط و عوامل موثر برآن را فرا می گیرند، علل و عوامل انواع اختلالات گفتار و زبان و اختلالات عملکرد دستگاه گفتار را مورد مطالعه  قرار می دهند و روشهای ارزیابی، شناسایی وتجزیه وتحلیل آنها را می آموزند، دربرنامه ریزی و اجرای روشهای گفتاردرمانی برای بهبود اختلالات گفتار و زبان و پیشگیری از آنها مهارت به دست می آورند و با به کارگیری دانش ومهارت عملی مربوطه، در بالا بردن سلامت جامعه کمک می نمایند. در این رشته برای شناسایی وتمیز اختلالات گفتار وزبان وچاره اندیشی در بهبود آنها، روشهای مبتنی بر ماهیت یاددهی و یادگیری غیر تهاجمی مورداستفاده قرار
می گیرد.

تاریخچه رشته

در ایران این رشته در سال 1352 با نام گفتاردرمانی با پذیرش دانشجو برای دوره کارشناسی در مدرسه عالی توانبخشی و رفاه اجتماعی آغاز به کار کرد.پس از انقلاب اسلامی این رشته برای پنج دوره آزمایشی به کاردانی وسپس کارشناسی ناپیوسته تبدیل شد تااینکه در سال 1362 دوباره به کارشناسی پیوسته تغییر داده شد. در حال حاضر این رشته در دانشگاههای علوم پزشکی ایران، تهران،اصفهان،سمنان،اهواز و علوم بهزیستی و توانبخشی در مقطع کارشناسی تدریس
می شود.

کارشناسی ارشد ناپیوسته گفتاردرمانی Course  name speech therapy (M.Sc)

کارشناسی ارشد ناپیوسته گفتاردرمانی یکی از شاخه های علوم پزشکی و نخستین مقطع تحصیلی پس از دوره ی کارشناسی است. درطی این دوره،دانشجویان اندازه گیری دقیق و آزمایشگاهی اجزای مختلف گفتار و زبان را می آموزند، جنبه های پیچیده و دشوار اختلالات آن را مورد مطالعه قرار می دهند و با روشهای شناسایی وبهبود بخشیدن به آنها در کودکان و بزرگسالان آشنا می شوند.دانش آموختگان این دوره علاوه بر به دست آوردن مهارتهای علمی و عملی اختصاصی این رشته، روش های پژوهش را فرا می گیرند و با شرکت درانجام پروژه های پژوهشی جنبه های مختلف هنجار و ناهنجار را در گفتار و زبان طبیعی و مرضی کشف می کنند و به پیشبرد مرزهای دانش گسترش روحیه علمی و افزایش سطح سلامت جامعه کمک
می نمایند.دراین رشته برای شناسایی اختلالات وچاره اندیشی برای بهبود آنها از روشهای غیر تهاجمی استفاده می شود.

تاریخچه مقطع كارشناسي ارشد

در ایران،مقطع کارشناسی ارشد رشته گفتاردرمانی از سال 1371 دردانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی ایران و دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی آغاز به کار کرد. در این مدت، همه ساله در نیمسال اول تحصیلی، دانشجو پذیرفته شده است . از سال 1379 دانشکده توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران نیز اقدام به پذیرش دانشجو در این مقطع نموده است . اکنون مقطع کارشناسی ارشد این رشته در دانشگاههای علوم پزشکی ایران ، تهران،اصفهان ودانشگاه علوم بهزیستی وتوانبخشی دایراست .

اختلالات گفتار و زبان به طور كلي به دو دسته تقسيم ميشوند. اختلالات زباني كه منظور اختلالاتي است كه در آنها دريافت و به تبع آن ارائه ي زبان گفتاري دچار نقص ميشود مانند اختلالات گفتار و زبان در آسيب ديدگي شنيداري يا اختلالات گفتار و زبان در عقب ماندگي ذهني. اختلالات گفتار نيز به جنبه ي بياني زبان اشاره دارد. از جمله اختلالات گفتاري ميتوان به اختلال در صوت، توليد يا اختلالات ناشي از شكاف كام اشاره كرد در زیر به معرفی اختلالات مختلف گفتار وزبان می پردازیم:

اختلالات اکتسابی گفتار و زبان در بزرگسالان (زبان پریشی یا آفازی Aphasia)

تعریف:آفازی یک نقص ارتباطی که به علت آسیب مغزی ایجاد می شود و با نقص در مدالیته زبان ، صحبت کردن،گوش دادن و خواندن و نوشتن همراه است و این اختلال در نتیجه نقایص حسی ، هوش عمومی و یا نقایص روانی نیست.

روشهای مختلفی برای مطالعه آفازی وجود دارد که از جمله آنها می توان آنژیوگرافی ،MRI ، PET ، CTscom را نام برد.

 

 

علل آفازی

آفازی در اثر بدکاری مناطق مغز که دارای قابلیت زبانی می باشند بوجود می آید.  شایع ترین علت ، اختلال در مناطق مغزی ، اختلال در خون رسانی مغز است .

عوامل بوجودآورنده به دو دسته تقسیم می شوند :

1- حوادث حاد

2- حوادث تدریجی

1-حوادث حاد: شامل سکته (stroke) که به صورت ایسکمیک (آمبولی وترمبوز) و یا هموراژیک
می باشد.

2-حوادث تدریجی : شامل تومورها ، عفونتها  بیماریهای پیشرونده ... می باشند.

طبقه بندی آفازی

برای طبقه بندی آفازی نظرات متفاوتی وجود دارد . برخی از محققین برای آفازی انواع مختلفی در نظر میگیرند که ارتباط زیادی با محل ضایعه دارد.

انواع آفازی عبارتند از :

1- Broca Aphasia 2- wernicke Aphasia 3- Conduction Aphasia

4-Trans cortical  motor  Aphasia

5-Trans cortical  sensory Aphasia

6-Mixed  Trans cortical  Aphasia

7-Global  Aphasia

8-Anomia

علائم آفازی :

بیماران آفازی در علائمی که در ذیل آمده است مشترکند و این علائم از ضعیف تا شدید دیده می شود .

اختلال در گفتار : به صورت گفتار روان و ناروان دیده می شود.

Nonfluent –speech : دراین گفتار تعداد وازگان اندک می باشد جملات در حد تک کلمه، آهنگ گفتار صدمه دیده و بیمار به صورت تلگرافی صحبت می کند  وجود دیزآرتری و آپارکسی در گفتار سبب می شود بیمار در آغازش گفتار مشکل را داشته باشد. این نمونه از گفتار معمولاً در آفازی بروکا ، ترانس کرتیکال حرکتی ، گلوبال دیده می شود.

گفتار روان (Fluent) :

تعداد واژگان دراین نمونه گفتار زیاد می باشد ولی از لحاظ معنایی، قابل درک نمی باشد. آهنگ گفتار مشکل ندارد. طول جملات سالم وگفتار فاقد دیزرآرتری و آپاراکسی می باشد.

این نمونه از گفتار دربیمارن آفازی ورنیکه ، انتقالی،ترانس کرتیکال حسی و آنومی دیده می شود.

درک (receptive):

همه بیماران آفازی در این زمینه به درجات مختلف از خفیف تا شدید مشکل دارند . بیماران آفازی بروکا، انتقالی، ترانس کرتیکال حرکتی ، آنومی اختلال درک شنیداری از خفیف تا مناسب دارند و آفازی گلوبال ، ورنیکه، ترانس  کرتیکال حسی و مختلط ، درک شنیداری آنها صدمه دیده است .

اختلال در تکرار :

درانواع آفازیها بسته به محل آسیب ، توانایی تکرار کردن متفاوت است و ویژگی مناسبی برای تشخیص محل و جایگاه آسیب می باشد.

این توانایی در بیماران آفازی انتقالی (conductive) شدیداً صدمه دیده است و در ترانس کرتیکال ها توانایی تکرار از مناسب تا آسیب خفیف به چشم می خورد و در بقیه آفازیها تکرار صدمه دیده است.

اختلال در نامیدن (Anomia) توانایی نامیدن  ویژگی است که در همه آفازیها به شکلی صدمه دیده وحتی بعد از گذشت دوره بهبودی خود به خودی دربیماران باقی می ماند.

اختلال در خواندن (Alexia) این توانایی نامیدن به دو صورت توانایی در خواندن و درک آن محاسبه
می گردد.

و درآفازیهای بروکا، انتقالی ، ترانس کرتیکال حرکتی وآنومی توانایی و درک خواندن مناسب و خواندن صدمه دیده است ودر بقیه آفازیها خواندن به هر دو صورت صدمه دیده است.

اختلال در نوشتن (agraphia)

این توانایی در انواع آفازیها معمولاً صدمه دیده است.

دربرخی از بیماران صدمات ناشی از آسیب به نیمکره راست و ضربه به سر اختلالات شناختی بوجود می آورد و تحت عنوان :

Right Hemisphere syndrome (RHS , RHD),Traumatic Brain injury (TBI)

نامیده می شود و همچنین اختلالات ناشی از بیماریهای پیشرونده نظیر دمانس  ، پارکینسون توانائیهای هوشی ومهارتهایی مانند زبان، حافظه ومهارتهای بینایی و احساسات وشخصیت تحت تاثیر قرارمی دهند .

ارزیابی :

ارزیابی بیماران آفازی توسط آسیب شناس گفتارو زبان (گفتار درمان گر) با استفاده از آزمون های رسمی نظیر آزمون بوستون BDAE وپورچ PICA و آزمونهای دیگر نظیر تست Aparxia ,oral برای معاینه ناحیه دهان وحرکات آن وجود دارد .

درمان :

توسط آسیب شناس گفتار وزبان (گفتار درمان ) صورت می گیرد و پس از ارزیابی وتشخیص اختلال به درمان هریک از موارد اختلال می پردازد.

طریقه ارجاع بیماران:

این بیمارن می توانند خودشان شخصاً به مراکز گفتاردرمانی مراجعه و یا از سوی پزشک متخصص وپزشکان دیگر به کلینیکهای گفتاردرمانی ارجاع شود.

 

اختلال یادگیری خاص (Learning Disabilty)

اختلال یادگیری خاص به معنای اختلالاتی است که در یک یا بیش از یک فرایند روانشناختی پایه که درفهم یا کاربرد زبان گفتاری یا نوشتاری دست اندر کار هستند رخ می دهد وممکن است خود را به صورت توانایی ناقص در مهارت گوش دادن، فکر کردن ، حرف زدن ، خواندن ، نوشتن، هجی کردن، یا انجام محاسبات ریاضی نشان دهد . نکته مهم که در شناسایی این کودکان باید مدنظر قرار داد این است که کودکانی که مشکلات یادگیری آنها در نتیجه نقصهای بینایی، شنوایی یاحرکتی بوده یا بر اثر عقب ماندگی ذهنی یا پریشانی های هیجانی یا محرومیتهای محیطی ، فرهنگی ، یا اقتصادی ایجاد شده باشد جزء این دسته محسوب نمی شوند.

به طور خاص ، با کودکانی مواجه هستیم که علی رغم اینکه هوش طبیعی دارند ، امکانات آموزشی مناسب در اختیار آنهاست، مشکلات روانشناختی عمده ای ندارند و علامتی از آسیب های واضح مغزی ، بینایی، شنوایی وحرکتی در آنها دیده نمی شود قادر نیستند مطابق همسالان خود در مدرسه عمل نموده وغالباً با برچسبهایی همچون تنبل و درس نخوان در مدرسه توسط همسالانشان شناسایی
می شوند. از رایج ترین نظریات درباره علت این مشکل می توان به تفاوتهای ساختاری یا عملکردی ظریف در برخی از مناطق مغز این افراد ، نظریه نقص مگنوسلولار، نظریه اختلال واجشناختی و............. اشاره کرد.

باتوجه به طیف وسیع علایم و ویژگیهای این کودکان، وجود ارزیابی ودرمان تیمی  در این گروه ضروری به نظر می رسد . روانشناسان ، متخصصان گفتاردرمانی، شنوایی شناسی وکاردرمانی ، متخصصین اطفال، روانپزشک کودکان ومتخصصان مغز واعصاب می توانند نقشی مهم در ارزیابی و درمان این کودکان ایفا نمایند. روانشناسان و متخصصان گفتاردرمانی هسته مرکزی درمان را به عهده دارند وبر حسب نیازکودک ارجاع به سایر متخصصان صورت می پذیرد. از جمله علایم این کودکان
می توان به مواردی همچون مشکلات شناختی (دامنه توجه محدود ، مشکلات ادارکی ، حافظه ای، حل مساله وفراشناخت)، مشکلات تحصیلی (مشکل درمهارتهای خواندن، نوشتن، محاسبات واستدلالات ریاضی، درک وبیان شفاهی زبان) ومشکلات اجتماعی ـ هیجانی (بیش فعالی ، خود پنداره ضعیف درماندگی آموخته شده، عدم درک اجتماعی ، انگیزش ضعیف ) و ..... اشاره کرد.

اهمیت علایم زبانی کودک تا حدی است که وجود برخی علایم زبانی در دوران کودکی می تواند پیش گویی کننده خوبی برای احتمال وجود اختلال در خواندن و نوشتن کودک درسنین مدرسه باشد. طول کم جملات کودک (تعداد کلماتی که کودک درهر جمله خودبیان می کند ) در سن 4 سالگی ومهارت آگاهی واجشناختی ضعیف کودک در سن 6 سالگی (مهارتهایی همچون توانایی شناسایی حروف اول و آخر کلمات شنیده شده ، جدا کردن عکس مربوط به کلماتی که با حرف یکسانی شروع می شوند، توانایی بخش کردن کلمات ، توانایی شناسایی کلمات هم قافیه و ..... ) ازبهترین پیش گویی  کننده های اختلال احتمالی کودک در خواندن و نوشتن در آینده است .

هر چند اختلالات یادگیری خاص تا دوران بزرگسالی نیز همچنان به درجاتی باقی می ماند ، شناسایی و ارجاع مناسب این کودکان به متخصصان گفتاردرمانی و روانشناسی می تواند کمک شایانی به درمان آنها در جهت تقویت نقاط ضعف و شناسایی نقاط قوت این کودکان برای وارد شدن به یک زندگی مستقل در آینده نماید.

 

اختلالات گفتار و زبان در آسیب دیدگی شنیداری

آسیب شنوایی به طور مستقیم رشد یا حفظ مهارتهای ارتباطی مناسب را تحت تاثیر قرار می دهد و برآینده تحصیلی، اجتماعی و شغلی فرد تاثیر گذار است . آسیب شنوایی قبل از تولد یا هنگام تولد یادر سالهای آغاز زندگی (قبل از زبان آموزی  باعث ایجاد آسیبهای جدی درتوانایی های زبانی و گفتاری فرد می گردد ولی آسیب شنوایی دربزرگسالی (بعد از طی مراحل زبان آموزی وکسب زبان ) بیشتر روی جنبه های کیفی و تلفظی گفتار تاثیر گذار است . لذا ارجاع فوری کودکان دچار آسیب شنوایی به آسیب شناس گفتار و زبان جهت جلوگیری و کاهش صدمات زبانی ، اجتماعی ،روانی و تحصیلی فرد در آینده از ضروریات است .

دراینجا به طور مختصر انواع کم شنوایی ذکر می گردد :

کم شنوایی انتقالی ((Conductive Hearing loss

وقتی ایجاد می شود که انتقال صدا مختل شده باشد این حالت درگوش خارجی و یادر بیشتر موارد در گوش میانی به وجود می آید . در کودکان اوتیت میانی شایعترین علت است ودر بزرگسالان اتواسکلروزیس شایعتر است . ازدیگر عمل ایجاد کننده کم شنوایی انتقالی آترزی گوش (aural atresia) ، استنوزیس (stenosis) و ارتتیت خارجی می باشد.

کم شنوایی حسی ـ عصبی (sensory neural Hearing loss)

وقتی ایجاد می شود که سلولهای مژکدار حلزونی یاعصب هشتم مغزی صدمه دیده باشد. علل ایجادکننده آن اتوتوکسی سیتی، مننژیت ، سرخچه مادر ، برخی نقایص مادرزادی ، سیفیلیس مادر در دوران جنینی بیماری منییر(Meniere) که همراه باوزوز گوش و سرگیجه است می باشد

کم شنوایی مختلط (Mixed  Hearing loss)

ترکیبی از افت انتقالی وحسی ـ عصبی است و هر دو مسیر هوایی و استخوانی درگیر هستند . مولفه حسی عصبی کم شنوایی مختلط را میزان خرابگوئی درتولید صداهی گفتاری مشخص می کند.

اختلال شنوایی مرکزی (Central Hearing loss)

وقتی ایجاد می شود که در جایی درطول عصب شنوایی یا در هسته حلزونی اتفاق می افتد .این بیماران درتمرکز صداها ودرک گفتار درسر و صدا مشکل دارند و ممکن است وزوز گوش (tinnitus) هم وجود داشته باشد.

اختلال شنوایی رتروکوکلئار retrocochlear Hearing loss) (

دراثر صدمه به رشته های عصبی در مسیر شنوایی بالا رونده از مجرای شنیداری داخلی تا قشر مخ ایجاد می شود واغلب در نتیجه یک تومور است .این بیماران در فعالیتهای تشخیص گفتار خصوصاً در همهمه ضعیف عمل می کنند.

تاثیر آسیب شنوایی بر گفتار وزبان

ازآنجائیکه کم شنوائی ها اندازه های گوناگونی دارند ، قابلیت تاثیرگذاری آن ها بر روی رشد گفتار و زبان متفاوت خواهد بود  و هرچه شدت کم شنوایی بیشتر باشد تاثیر منفی تری بر روی گفتار وزبان خواهد اشت  به طور کلی اثرات کم شنوایی بر روی گفتار و زبان به عوامل زیر بستگی دارد:

1)میزان کم شنوایی   2) نوع کم شنوایی    3)زمان شروع کم شنوایی    4) ثبات کم شنوایی

اگر کودکی پس از کسب زبان دچار کم شنوایی شود، درمقایسه با کودکی که از بدو تولد کم شنوایی دارد، از نقص زبانی کمتری برخوردار است.

کم شنوایی ملایم 15-30 dBHL) Mild Hearing loss (

تاتثیرملایمی بر روی ارتباط و یادگیری زبان می گذاردمصوتها  به وضوح شنیده می شوند، اما صامتهای بی صدا ممکن است شنیده و درک نشوند . بی توجهی ، تاخیر ملایم زبان و مشکلات ملایم گفتاری در آنها دیده می شود.

کم شنوایی متوسط 30-50 dBHL) Moderate Hearing loss (

تقریباً کلیه اصوات گفتاری رادرسطح محاوره ای نمی فهمند و دچار بی توجهی، تاخیر زبان، مشکلات گفتاری و یادگیری هستند. مصوتها بهتر از صامتها شنیده می شوند. شنیدن حروف اضافه وکلمات ربط  به ویژه دشوار و سخت است.

کم شنوایی شدید 50-70 dBHL) Severe Hearing loss (

در این حالت زبان وگفتار به خودی خود رشد نخواهد کرد اما با آموزشهای ویژه و به موقع و تقویت شنوایی ، زبان و گفتار درآنها شکل خواهد گرفت و این درجه از کم شنوایی  منجر به مشکلات شدید زبانی ـ گفتاری و اختلال در یادگیری و گرامر می شود.

کم شنوایی عمیق 70 dBHL ) profound  Hearing loss (

موارد ذکر شده دربالا به صورت حادتر و شدیدتر قابل ملاحظه می باشد .

مسئله صدمه به سیستم شنوایی یک امر بسیار پیچیده ای است واکه حس شنوایی آسیب ببیند و یا بطور کل از بین برود تا 70% از درک کلی ما را نسبت به محیط کاهش دهد .مسلماً آسیب شناسی فقط به ایجاد مشکل در ناحیه سیتم شنوایی محمدود نخواهد شد بلکه هر آنچه که با این سیستم درارتباط باشد رادرگیر مشکلات بسیار  خواهد کرد مانند مشکل درخواندن ونوشتن ، مشکل درذخیره لغات ، مشکل درمهارت تولید صداها و کنترل زیر وبمی و ریتم ومکث کشش و درکل آهنگ گفتار ، مشکل درمهارت حافظه شنیداری ،  مشکل دراستفاده از گرامر و نحو ، افت در موفقیت تحصیلی و فقر  در مهارت هجی کردن و ... علاوه بر اختلالات ارتباطی ، جنبه های روانی اجتماعی فرد نیز تحت تاثیر قرار می گیرد.

 

نابسامانیهای گفتار و زبان در عقب ماندگی ذهنی

انجمن امریکا یی عقب ماندگی ذهنی (AAMR) ، عقب ماندگی ذهنی را چنین ارائه می دهد :

عقب ماندگی ذهنی به محدودیتهای قابل توجه در عملکرد ذهنی بر می گردد که عمدتا از طریق عملکرد ذهنی زیر حد متوسط، همزمان با وجود محدودیتهای ذکر شده در دو یا تعداد بیشتری از زمینه های مهارت سازشی اجرایی زیر مشخص می شود: برقراری ارتباط ، مراقبت از خود ، زندگی کردن در خانه ، بهره گیری از جامعه ، جهت دهی به خود ، سلامتی و ایمنی ، تحصیلات کار آمد ، فراغت و کار . عقب ماندگی ذهنی قبل از 18 سالگی بروز می کند .علل عقب ماندگی ذهنی به عوامل قبل از تولد ( اختلالات کروزومی ، اختلالات ژنی ، علل محیطی و ....) عوامل هنگام تولد ( ضربه ، هایپوکسی ، بالات بودن بیلی روبین و ...)و عوامل بعد از تولد (ضربه ، عفونتها و ....) تقسیم می شود مشکلات همراه با عقب ماندگی ذهنی شامل مشکلات ارتباطی ، مشکلات رفتاری ، آسیبهای حسی و .... است ) تحقیقات بیانگر ان است که رشد شناخت در این کودکان اختلاف فاخشی با کودکان طبیعی ندارد .افراد MR میتوانند بر اساس سن عقلی به اندازه همتایان خود به تکالیف توجه کنند اما در تکالیف مربوط به تمیز محرکها مشکل دارند ، زیرا به ابعاد کم اهمیت تر محرکها توجه می کنند تا آن ابعادی که لازم است تکلیف را از بین آنها تشخیص بدهند این افراد درحافظه کوتاه مدت ،تعمیم دهی ، توجه مشترک ، حل مساله و درک انتزاعی نیز مشکل دارند .محدودیت در برقراری ارتباط ، اغلب یکی از نشانه های MR است اختلالات زبان دراین کودکان درجنبه های صرف و نحو ، معنا شناسی (خزانه واژگان ، روابط معنایی ، کاربرد ها و طبقه بندی ها ) واجشناسی ( تلفظ صداها )و کاربرد شناسی
(کاربرد عملی زبان که برون دهی از تقابل عمل سایر متغیر های ذکر شده است)، بررسی می شود . از دیدگاه صرف و نحو ، این کودکان در یاد گیری قوانین دستور تفاوتهای کمی در مقایسه با همتایان خود بر اساس سن عقلی نشان می دهند، خصوصا تا زمانیکه طول گفته های آنها کم است .اما با افزایش طول جمله این کودکان مشکلات بیشتری را نشان می دهند ، بدین صورت که از جملات کمتر پیچیده و کوتاهتر نسبت به همتایان خود با همان سن عقلی استفاده می کنند سن رسیدن به هر کدام از سطوح افزایش طول جمله در این کودکان نسبت به کودکان طبیعی بالاتر است از دیدگاه واج شناسی خطاهای تلفظی در این کودکان شایع تر است کودکان بدون عقب ماندگی است و به میزان بیشتر و طولانی تری نسبت به سایر کودکان این خطاها را نشان می دهند از نظر معنا شناسی یادگیری واژگان آسانتر است یادگیری صرف و نحو در این کودکان است اما معانی کلمات بیشتر عینی و تحت الفظی است و استفاده و درک موارد انتزاعی برای آنهامشکل است صفات وقیود را به میزان کمتری استفاده می کنند ز دیدگاه کاربرد شناسی در مهارتهای شروع موضوع برای مکالمه حفظ موضوع مکالمه رعایت نوبت برای مکالمه و تما س چشمی با طرف مقابل مشکل دارند کمتر سوال می کنند و کمتر اظهار نظر کننده در مکالمه هستند.

 

نابسامانيهاي گفتار و زبان در اختلالات ناقد رشد

(طيف Pervasive Developmental Disorders: PDD)

اختلالات ناقد رش، اختلالات روانپزشكي هستند و طيفي از مشكلات اجتماعي شدن، برقراري ارتباط و رفتار را از خود نشان مي‌دهند. اين اختلالات روانپزكي شامل: اتيسم، سندرم آسپرگر، اختلال رت، اختلال از هم پاشيدگي دوران كودكي و اختلال فراگير رشد كه به گونه ديگري مشخص شده است (PDD-Nos ) مي‌شوند.

اتيسم يكي از شايع‌ترين اختلال اين طيف است، البته هم اكنون سندرم آسپرگر نيز به وفور تشخيص داده مي‌شود. شناسايي آنها نياز به تيمي چند رشته‌اي دارد. اين كودكان مشكلاتي در روابط اجتماعي، برقراري ارتباط، عملكرد حسي، واكنشهاي عاطفي و مقاومت نسبت به تغييرات نشان مي‌دهند.

فقدان رفتار توجه مشترك و پاسخ غيرطبيعي به صداهاي انسان، اجتناب از در آغوش گرفته شدن، اجتناب از تماس چشمي و رفتارهاي كليشه‌اي و وسواسي از علائم اوليه كودكان مبتلا به اوتيسم است. اين كودكان دير شروع به صحبت مي‌كنند و رشد گفتار آنها نسبت به كودكان ديگر مشخصاً كندتر است. حدود 25% از كودكان مبتلا به اتيسم تقريباً در حدود 12 يا 18 ماهگي تعداد كمي كلمه ياد مي‌گيرند و سپس آنها را از دست مي‌دهند، يادگير چيزي بيشتري ياد نمي‌گيرند. جنبه‌هاي معناشناسي و كاربردشناسي، حيطه‌هاي اصلي آسيب در كودكان داراي گفتار مبتلا به اتيسم است. وقتي كودكان مبتلا به اتيسم صحبت مي‌كنند، بيان كلامي پراكنده و فقدان خود انگيختگي در ميان آنها ديده مي‌شود. آنها در سازگاركران آنچه مي‌گويند با نيازها و وضعيت شنونده، تمايز دادن ميان اطلاعات جديد، پيروي از قوانين رعايت ادب، عبارت سازيهاي مرتبط با يكديگر، حفظ موضوعاتي كه خارج از حيطه علايق اجباري خودشان است و نوبت گيري در مكالمه، مشكل دارند، اين كودكان از گفتاري استفاده مي‌كنند كه در خطاب يا در پاسخ به ديگران نيست كه از اصطلاح "گفتار غير دو طرفه" براي برچسب زدن به اين مشكل گفتاري، استفاده مي‌شود. در اين نوع گفتار، شريك مكالمه‌اي كودك قادر به تفسي گفته كودك نيست. ديگر خصوصيت كلاسك زبان در كودكان مبتلاً به اتيسم، "پژواك گويي (اكوليليا)" است. اين خصوصيت اشاره به تكرار غيرعادي گفتار در اين كودكان است كه به صورت فوري يا تاخيري انجام مي‌شود. مثلاً در تكرار فوري، زماني كه از كودك مبتلاً به اتيسم سئوال مي‌شود: "اسمت چيه؟" كودك به جاي پاسخ دادن، همان سئوال را تكرار مي‌كند: "اسمت چيه؟" در تكرار تاخيري، كودك گفتگويي را كه در موقعيت قبل‌تري توليد شده را تكرار مي‌كند كه مي‌تواند حتي شامل تكرار جملات يا كلمات شنيده شده در برنامه‌هاي تلويزيوني يا تبليغات و آگهي‌هاي تلويزيوني باشد. تحقيقات بيانگر آن است كه كودكان مبتلا به اتيسم، زماني پژواك گويي دارند كه آنچه را به آنها گفته شده نفهمند يا مهارتهاي زباني مورد نياز براي بيان يك جواب درست را نداشته باشند. "معكوس كردن ضماير" نيز خصوصيت زباني ديگري در اين كودكان است، مثلاً استفاده از ضمير "تو" به جاي "من" يا استفاده از جمله "آب مي‌خواهي" يا "آب مي‌خواد" به جاي "آب مي‌خوام".

يافته‌هاي اخير بيانگر آن است كه كودكان مبتلاً به اتيسم هنگامي بيشترين منفعت را از مداخله مي‌برند كه مداخله براي آنها بين 2 تا 4 سالگي شروع شود و فشرده باشد. پيش آگهي اين كودكان به عملكرد كودك در آزمونهاي هوش و توانايي زباني آنها مربوط مي‌شود.

 

کودکان دچار نقص زبانی ویژه :

شکلی از اختلال زبانی کودکان که معمولاً آسیب شناسان گفتار و زبان آن را درمان می کنند ، به عنوان نقص زبانی ویژه شناخته می شود .

مشکل زبانی کودکی که در بیشتر جنبه ها و نه همه ی آنها طبیعی است نقص زبانی ویژه[1] نامیده می شود . کودکان SLI معمولاً علت بالینی مشخصی که بتواند مشکلشان را توصیف کند، نشان نمی دهند. از این اصطلاح این گونه بر می آید که این نقص تنها مختص زبان بوده و در واقع کودک تتنها یک نقص دارد که محدود به مهارتهای زبانی می باشد . در همه ی جنبه ها به غیر از مهارتهای زبانی این کودکان مانند کودکان طبیعی هستند.

در بسیاری کودکان دیگر اختلالات زبانی مرتبط با برخی حالتها (مشکلات) بالینی مشخص و جدی هستند برای نمونه  اختلالات زبانی می توانند مرتبط با ناتوانیهای رشدی ، اوتیسم ، فلج مغزی ، آسیب ضربه ای مغز[2] ، کم شنوایی و موارد دیگر باشد . بنابراین در مورد این کودکان هر دو مورد اختلال زبانی و مشکل بالینی همراه تشخیص داده شده است .

اصطلاحاتی مانند آفازی مادرزادی[3] یا آفازی دوران کودکی[4] که در گذشته برای دسته ای از اختلالات زبانی مورد استفاده قرار می گرفتند ، اکنون به همین اصطلاح SLI بر می گردند . نخستین چیزی که برای این نوع اختلال زبانی مطرح می شود ، احتمال نقص یا بد عملکردی مغزی می باشد که هنوز از نظر پاتولوژی شواهد قانع کننده ای برای آن وجود ندارد .

توصیف (تعریف) SLI

SLI تنها بعد از سن4 سالگی تشخیص داده می شود زمانی که کودکان علائمی از کندی یادگیری زبان در سالهای اولیه دارند و در دستیابی به تکامل کودکان طبیعی دیرشکوفا[5] شناخته می شوند (رسکورلا1989) . مشکل زبانی دیرشکوفاها ممکن است به عنوان کندی در تکامل زبانی اولیه[6] شناخته شود. برخی آمار نشان می دهد که بیش از 15 درصد کودکان ممکن است دیرشکوفا بوده و تا سن 2 سالگی موفق به یادگیری 50 تک کلمه و ترکیبات دو کلمه ای نشوند . تقریباً در نیمی از این کودکان یادگیری زبان ممکن است تا حد نسبتاً طبیعی تسریع پیدا کند و در نیم دیگر مشکلات زبانی باقی می مانند . در نتیجه (نهایتاً) SLI تقریباً در 7 تا 8 درصد کودکان پیش دبستانی و دبستانی وجود خواهد داشت . بدون آموزش مداوم و مؤثر SLI برای این کودکان باقی خواهد ماند (لئونارد[7]،1991) هر چند پیش آگهی کودکان SLI که درمان دریافت می کنند بهتر از کودکانی است که مشکلات بالینی همراه نظیر اوتیسم یا کم شنوایی دارند. (جانسون[8] و دیگران ، 1999)

احتمالاً بیشتر کودکانی که در کلاسهای معمولی بوده ولی برای اختلال زبانی خود درمان دریافت  می کنند ، مبتلا به SLI هستند . کودکان SLI ممکن است از نظر تحصیلی پایینتر از حد متوسط باشند به خصوص اگر برای نقایص زبانی خود درمان نشوند هر چند معمولاً هوش طبیعی یا نزدیک به طبیعی دارند. بنابراین نمرات هوش کلامی آنها پایینتر از نمرات هوش غیرکلامی می باشد .

کودکان SLI مهارتهای زبانی را با سرعت کمتری یاد می گیرند ولی الگوی یادگیری آنها اساساً غیرطبیعی یا منحرف نیست. بنابراین در مقایسه با کودکانی بدون اختلال زبانی ، کودکان SLI در هر سن یا رده سنی مهارتهای زبانی کمتری را نشان می دهند . همچنین این کودکان ممکن است یک الگوی تکاملی زبانی غیرهمزمان داشته باشند ، چنانچه برخی مهارتهای زبانی نسبت به سایر مهارتها پیشرفته تر باشد .

برای مثال مهارتهای کاربرد شناسی زبان اغلب کمتر از مهارتهای نحو و ساختارشناسی آسیب می بیند. به طور کلی کودکان SLI ترکیبات متفاوتی از مشکلات آواشناختی، معنی شناختی، ساختارشناختی، نحو و کاربردشناختی را نشان می دهند .

نشوند . بنابراین ما این نقایص را با احتیاط ذکر کرده و یادآور می شویم که برخی از این کودکان ممکن است از کودکان SLI بهتر باشند . در هر موردی از نوزادان و کودکان نوپا که بعداً به عنوان SLI شناخته می شوند، نقایص ارتباطی اولیه دیده می شود . بنابراین نقایص ارتباطی اولیه حقیقتاً اولین علائم هشدار دهنده SLI می باشند .

 

 

 

 

«اختلالات صوت»

 

برای اختلالات صوت دو منشاء را می توان درنظرگرفت:

الف- اختلالات صدا با منشاءعملکردی یا غیر ارگانیک

در این نوع اختلالات هیچ گونه نقص جسمی و ارگانیک درحنجره یا قسمت های دیگر وجود ندارد ولی ممکن است که اشکال عملکردی پس از گذشت زمان منجر به ایجاد اختلالات عضوی گردد این گروه از اختلالات به دو دسته تقسیم می شود :

1-vocal Misuse (استفاده نادرست از تارهای صوتی) : در این حالت عملکرد حنجره صرف آوا سازی زیاد در تواتر های نامناسب ،بلند بودن شدت صوت و یا برخورد شدیدی تارهای صوتی با یکدیگر در شروع آوا سازی می شود این پرکاری تارهای صوتی سرانجام باعث گرفتگی صدا با منشاء عملکردی شده و در طولانی مدت بیمار به ضخیم شدگی تارهای صوتی و یا پولیپ تارهای صوتی مبتلا می گردد.

ب)اختلالات با منشاء ارگانیک

در این نوع اختلالات بعلت وجود عوامل فیزیکی یاجسمی نامناسب، شدت، کیفیت و تشدید صدا دستخوش اختلال می گردد.این اختلالات می توانند در اثر آسیب دیدگی حرکت فعال تارهای صوتی، وجود تغییرات نامناسب در طول و ضخامت تارهای صوتی، کم شنوایی یا ناشنوایی ، اشکالات جسمی در تنفس و تغییرات ساختمانی حفرات تشدید باشد سایر عوامل ارگانیک که آواسازی طبیعی را مختل می کند شامل موارد زیراست :

1-      ضربه مستقیم به غضروف های حنجره        2- فلجی حنجره               3-زخم تماس

2- کیست اپی درم      5-پولیپ     6-پاپیلوما      7-آسیب های عروقی    8-التهاب حنجره

9-ندول     10-ادم رینکه       11-گرانولوم     12-سرطان حنجره

 

Rinke edema

 

laryngitis

Laryngeal  intubation

 

 

Hemorrhagic  vocal cords

 

 

 

Vocal  nodules

 

 

Peduncle polipe

 

 

با توجه به ماهیت پیچیده و چند بعدی صوت، فرآیند ارزیابی اختلالات صوت باید به گونه ای باشد که ابعاد مختلف آن را در بر گیرد بدین منظور ارزیابی صوت شامل ارزیابی های عینی (با استفاده از تجهیزات آزمایشگاهی ) و ارزیابی های شنیداری – ادارکی ) می باشد که در کنار تاریخچه گیری ومصاحبه روند ارزیابی وتشخیص تکمیل می شود اختلال صوتی ناشی از سرماخوردگی یا آنفولانزا توسط پزشک خانواده ، متخصصین کودکان ومتخصصین داخلی ارزیابی می شود وزمانیکه اختلال صوتی بیش از دوهفته طول بکشد واین اختلال صدا با علائم درد. سرفه خونی ، بلع سخت واحساس توده در گردن همراه باشد و دلیل مشهودی برای آن موجود نباشد باید به متخصص گوش وحلق گوش وحلق وبینی به منظور ارزیابی تشخیصی وآسیب شناس گفتار وزبان برای ا یجاد پارامترهای صوتی ارجاع داده شوند.

 

صوت یکی ازجنبه های گفتار است که درروند برقراری ارتباط نقش مهمی را ایفا میکند وبخشی از مراجعه کنندگان به کلینیکهای گفتاردرمانی را مبتلایان به اختلالات صوت تشکیل می هند اختلال در صوت هرگونه اختلال در متغیرهای صوتاز قبیل زیر وبمی (pitch)ـ
بلندی (loudness)ـ کیفیت(quality) وانعطاف پذیری (flexibility) می باشد که باعث جلب توجه اطرافیان می شود بعبارت دیگر هرگونه صوت که باسن، جنس، موقعیت عاطفی و پذیرش اجتماعی فرد متناسب نباشد رااختلالات در صوت می گویند

انواع اختلالات صوتی عبارتنداز :

(mono pitch) 1- زیرو بمی یکنواخت (در این حالت شخص در طول گفتار با فقدان تغییرات مناسب زیروبمی مواجه می شود)

(inappropropiate pitch) 2- زیروبمی نامناسب  در این حالت دامنه زیر و بمی صوت با در نظر گرفتن سن و جنس خارج از محدوده طبیعی است )

(pitch  breaks) 3- شکست زیر و بمی (تغییرات سریع ، ناگهانی غیر منتظره وکنترل نشده زیر و بمی که در جهت زیر یا بم مشخص می شود )

(mono loudness) 4- بلندی یکنواخت (تغییرات بلندی کمتراز حدطبیعی بوده و بیمار توانایی ایجاد تغییر در بلندی را ندارد)

(hoarseness) 5-تغییرات بیش از حد بلندی (تغییرات بلندی بسیار محسوس واز حد طبیعی بیشتراست)

(breathiness) 6- بلندی بیش از حد معمول (هر بلندی بیش از حد طبیعی است)

(tension) 7-گرفتگی و خشونت صدا (خشونت وناهنجاری در صدا)

(tremor) 8-نفس آلودگی (مقدار زیادی هوای غیر مرتعش از بین تار آواها به هدر میرود و خروج هوا قابل شنیدن است.)

(strain struggle) 9- تنش(در حین آوا سازی همراه با برخورد شدید تارآواها و انقباضات قابل مشاهده در عضلات خارجی گردن ،تنش به وجود می آید.)

(diplophonia) 10- لرزش  (تغییرات موزون غیرارادی و ناخواسته صوت)

aphonic) (11- صوت پرفشار وکشش (صوت با فشار وکشش بیش از حد تولید می شود.)

12- گسیختگی ناگهانی صوت (افت ناگهانی بلندی صدا وبه دنبال آن بروز حالت نفس آلودگی )

13-دو صدایی  (وجود دونوع زیر و بمی متفاوت به طور همزمان در صوت)

14- بی صدایی  (عدم وجود صدا که به صورت نجوا یا پچ پچ ادارک می شود.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اختلال درتولید:

شایعترین نوع اختلالات ارتباطی اختلال در تولید صداها می باشد

ناروانی در گفتار

گفتار طبیعی ویژگیهایی متعددی دارد که روانی گفتار یکی از ویژگیهای مهم آن است . گفتار روان، گفتاری سیلیس و پیوسته است که واضح و مفهوم می باشد و می تواند پیام را به درستی منتقل کند.

هرگونه از هم گسیختگی و آشفتگی جریان طبیعی گفتار منجر به ناروانی می گردد.

ناروانی گفتار با توجه به تظاهرات ، ویژگیها و علل ایجاد کننده به دو شکل اصلی ناروانی طبیعی وغیر طبیعی تقسیم می شود که در شکل زیر نشان داده شده است .

ناروانی  گفتار

ناروانی غیرطبیعی

ناروانی طبیعی

لکنت

پریده گویی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

در ادامه به شرح هر یک ار انواع ناروانی می پردازیم:

1-ناروانی طبیعی گفتار:

این نوع ناروانی گفتار اغلب در کودکان (نه همه آنها) بین 6-2 سالگی اتفاق می افتد . کودک دارای ناروانی طبیعی در موقع صحبت کردن به برخی کلمات یا بخشی از کلمات را چند بار تکرار می کند و یا کمی مکث کرده و صداهایی مثل آم یا آ .... رازمزمه می کند .این ناروانی درصورت برخورد صحیح و بی توجهی آگاهانه اطرافیان به طورخود بخود و بدون نیاز به درمان از بین می رود .

 

2- لکنت

لکنت زمانی زمانی پدید می آید که در جریان طبیعی گفتار، وقفه ای ناگهانی وغیر طبیعی به واسطه تکرار صداها، هجاها وحتی عبارات، کشیده گویی و به میان اندازی و قفل شدن دهانی ایجاد می شود و با رفتارهای اضافه ای مثل پا زدن به زمین ، پایین انداختن سر، گذاشتن دست داخل گوش ، حرکت دادن دست، سر ، صورت و چشمها است .

شیوع لکنت 1%   تخمین زده شده است که نسبت مردان به زنان بیشتر است (هر سه نفر مرد 1 نفر زن ) وشیوع آن در کودکی بیشتر است.

رو شهای متعددی برای درمان لکنت پیشنهاد شده که شامل درمانهای دارویی که توسط روانپزشکان تجویز می شود روش های درمانی که توسط آسیب شناس گفتار و زبان انجام می گیرد و روش های درمانی که توسط روانشناس ارائه می گردد که امروزه افراد دارای لکنت به آسیب شناس گفتار و زبان ارجاع داده
می شوند، باید توجه داشت که درمان لکنت یک درمان طولانی مدت است ودر طی دوره درمان ، همکاری مراجع و خانواده وی و میزان انگیزه وی در روند درمان خیلی موثر است.

 

3- پریده گویی:

4-      پریده گویی با گفتار سریع و نامنظم پراکنده ، سازمان نیافته و غیر قابل درک مشخص میشود. دیگر خصوصیات عمده این اختلال شامل : تکرار بیش از حد، دامنه توجه بسیارکوتاه ، عدم آگاهی کامل نسبت به مشکل یا داشتن آگاهی کم نسبت به به آن می باشد مهمترین خصوصیت پریده گویی عجله کردن است.

5-      افراد دارای پریده گویی به منظور درمان به آسیب شناس گفتارو زبان ارجاع داده می شوند.

شکاف کام

شکاف درواقع فضا یا فاصله غیر طبیعی مادرزادی درلب فوقانی ، قوس دندانی (alveolus) یاکام است . اصطلاح عامیانه برای این وضعیت ، لب شکری است که استفاده از آن می بایست کنار گذاشته شود .این اختلال باشیوع 700/1، از جمله شکاف کام ولب ، نقایص مادرزادی قابل ترمیم هستند که در آن ، بافت دهان یا لب در طی هفته های اول تکامل جنین تشکیل نشده است شکاف لب به شکل فاصله یا شکاف باریک در روی لب بالاست که بسته به شدت اختلال می تواند تا بینی گسترش یابد . این شکاف ممکن است یک سمت لب رادرگیر کند (یک طرفه) ویا هر دو سمت لب درگیر شده باشد (دوطرفه)

 

به هم نرسیدن دو قسمت کام در طی دوره جنینی موجب ایجاد شکاف کام شده که از لحاظ گستردگی می تواند تنها نرم کام را درگیر کرده ویا این فاصله تاسخت کام وقسمت پشت قوس دندانی کشیده شود .شکاف کام ولب می تواند هم بصورت جدا از هم و یا همزمان اتفاق بیفتد.

عوامل ایجاد کننده شکاف های دهانی سالهاست که تحت بررسی است .گرچه هنوز علت مشخص ومستقلی برای این اختلال شناسایی نشده امابطور کل می توان گفت که شکاف های دهانی ـ صورتی ، نتیجه ای از عوامل وراثتی ومحیطی می باشد.

فاکتورهای محیطی چون کمبود تغذیه ای ـ تابش اشعه ـ داروهای گوناگون ـ کمبود اکسیژن ـ ویروس ها ـ زیادی ویتامین ها یاکمبودآنها سن بالای والدین این کودکان از بدو ورود به دنیای خارج از رحم بامشکلاتی چون : مشکلات تغذیه ای ، انسداد راه هوایی، مشکلات شنوایی، مشکلات دندانی مشکلات گفتاری وارتباطی  روبرو هستند وبه علت اینکه مسائل ومشکلات ناشی از شکاف لب وکام دیده و احساس می شوند فرد مبتلا درخطر ابتلا به ناراحتی های  روحی وروانی نیز هستند.

در برخی مواقع دیده شده است که نوزادان دارای شکاف کام به تنهایی ، در بیمارستان تشخیص داده نشده واین موضوع باعث کاهش وزن نوزاد و سر درگمی ، نگرانی خانواده ها می شود . عواملی همچون قدرت ضعیف کردن ، درگرفتن سینه مادر ومکیدن و یا خروج شیر از بینی ازجمله نشانه هایی برای شک به شکاف کام می باشد.

نوع دیگری از شکاف کام ، شکاف زیر مخاطی  (submocus cleft) است که در آن عضلات سخت کام درسقف دهان دارای شکاف بوده اما لایه مخاطی کام روی آن را پوشانیده وشکافی  دیده نمی شود. این شکاف را میتوان از علائم ظاهری چون مشخصات گفتاری فرد (hypernasalit) احتمالاً زبان کوچک در شاخه ، تغییر رنگ مخاط سخت کام در ناحیه شکاف و ........ تشخیص داد .

کودکان دارای شکاف شکاف کام ، شکاف کام زیرمخاطی و بطو رکل کودکان دارای بی کفایتی دریچه کام یـ حلقی یا VPI نباید مورد جراحی آدنوئید قرار گیرند. زیرا با برداشتن آدنئید فضای دریچه VP بیشتر شده و VPI بیشتر مشخص شده و شدت hypernasality گفتارافزایش خواهد یافت ، بالطبع وضوح گفتار فرد کاهش می یابد.

می توان چنین نتیجه گیری کرد که برای ایجاد ظاهری ریبا ، ساختار دندانی مناسب، گفتاری قابل فهم و صحیح واحساسی مثبت نسبت به خویش در یک کودک دچار شکاف لب و کام ، فعالیت گروهی جراح، ارتودنتیست، آسیب شناس گفتاروزبان ، پروتزیست، روانپزشک و پرستار ضروری است.

 


[1] - Specific Language Impairment (SLI)

[2] - Traumatic Brain Injury (TBI)

[3] - Congenital aphasia

[4] - Childhood aphasia

[5] - Late bloomer

[6] - Slow Early Language Development (SELD)

[7] - Leonard

[8] - Johnson

آخرین به روز رسانی در دوشنبه ۲۳ اسفند ۱۳۸۹ ساعت ۰۷:۱۰